Pieczęć nagłówkowa Wykonawcy

Pieczęć nagłówkowa Wykonawcy
Województwo Zachodniopomorskie
Urząd Marszałkowski Województwa Zachodniopomorskiego 
ul. Korsarzy 34
Szczecin

WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
W odpowiedzi na ogłoszenie o rozpoczęciu postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie dialogu konkurencyjnego na przygotowanie i przeprowadzenie kampanii promocyjnej przy wykorzystaniu form niestandardowych - Dni Województwa Zachodniopomorskiego 2009 w Katowicach

My niżej podpisani
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
działając w imieniu i na rzecz
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
(nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców); w przypadku składania oferty wspólnej podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich wykonawców składających wspólną ofertę
1.	Składamy wniosek o dopuszczenie do udziału w przedmiotowym postępowaniu.
2.	Załącznikami do niniejszego wniosku są:
1)	Aktualny odpisu z właściwego rejestru albo aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub zgłoszenia do ewidencji działalności gospodarczej, wystawione nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosku,
2)	Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu (formularz nr 1),
3)	Wykaz wykonanych/wykonywanych w okresie ostatnich 3 lat przed dniem wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, należycie minimum 3 zamówień polegających na wykonaniu kampanii promocyjnej dla produktu, podmiotu lub imprezy wraz ze wskazaniem wartości zamówienia nie mniejszej niż 30 000,00 zł brutto oraz z dokumentami potwierdzającymi należytą realizację wymienionych prac (Formularz nr 2). Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielnie niniejszego zamówienia muszą wykazać, że łącznie  spełniają powyższy warunek szczegółowy.
3.	Pozostałe dokumenty załączane do wniosku:
1)	…………………………………………………………………..,
2)	…………………………………………………………………..,

……………………… dnia ……………………….. 2009 roku

________________________________
(podpis Wykonawcy)