Formularz nr 2
 do wniosku o dopuszczenie 
do udziału w postępowaniu

Pieczęć nagłówkowa Wykonawcy

Pieczęć nagłówkowa Wykonawcy
Województwo Zachodniopomorskie
Urząd Marszałkowski Województwa Zachodniopomorskiego 
ul. Korsarzy 34
Szczecin

DOŚWIADCZENIE 

My niżej podpisani
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
działając w imieniu i na rzecz
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
(nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców); w przypadku składania oferty wspólnej podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich wykonawców składających wspólną ofertę
oświadczamy, że reprezentowana przez nas firma realizuje/zrealizowała w ciągu ostatnich 3 lat (lub krótszym) następujące usługi podobne do przedmiotu zamówienia:
 
Nazwa i adres Zamawiającego	Wartość 	Nazwa przedmiotu zamówienia	Data wykonania
(dzień, miesiąc, rok rozpoczęcia i zakończenia usługi)	
1	2	4	5	

				

Uwaga: Do każdej usługi winny być dołączone dokumenty potwierdzające jej należytą realizację.

…………………… dnia ………………….. 2009 roku

________________________________
(podpis Wykonawcy)