............................., dnia ......................

Urząd Marszałkowski 
Województwa Zachodniopomorskiego
            Gabinet Marszałka
Biuro Informacji i Promocji
        
WNIOSEK - OFERTA REALIZACJI ZADANIA

I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY
1. Pełna nazwa jednostki wnioskującej, adres, kod pocztowy, miejscowość tel., fax. 

2.	Forma prawna jednostki oraz wskazanie osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu jednostki.
Uwaga: do wniosku powinien być dołączony aktualny dokument organizacyjny podmiotu, z którego wynikają jego zadania statutowe oraz pełnomocnictwa do składania oświadczeń woli

3. Nazwisko osoby odpowiedzialnej za realizację zadania (adres oraz tel., fax.)

	

4.	Bank obsługujący jednostkę wnioskującą, numer konta ( nie może to być prywatne   konto osoby fizycznej)         

5.	Doświadczenie jednostki w realizacji zadania będącego przedmiotem oferty oraz zadań 
o charakterze zbliżonym. 

II  INFORMACJE O WNIOSKOWANYM ZADANIU

1.	Nazwa zadania

2.	Charakter projektu

3.	Miejsce i termin realizacji zadania

4. Wysokość wnioskowanej dotacji, w tym słownie.

5. Szczegółowy zakres rzeczowy wnioskowanego do realizacji zadania,  opis projektu, 
    w tym przewidywane etapy działań.

6.	Znaczenie zadania dla Województwa Zachodniopomorskiego, wykazanie wojewódzkiego charakteru zadania.

	

7.	Posiadane zasoby rzeczowe i kadrowe wskazujące na możliwość i rzetelność wykonania zadania.

8.	Partnerzy uczestniczący w realizacji zadania

III. BUDŻET PROJEKTU

1.	Koszt całkowity realizacji zadania

2.	Źródła finansowania, posiadane środki własne oraz środki pozostałe pozyskane od innych.

Źródła finansowania projektu	Kwota	Uwagi	
1.	Środki własne wnioskodawcy
			
2.	Środki planowane do pozyskania z innych instytucji ( w uwagach podać z jakich)			
3.	środki planowane do pozyskania od samorządów terytorialnych ( w uwagach podać od których)			
4.	Planowana do uzyskania dotacja z budżetu województwa			
5.	Inne
			
6.	Łączny budżet projektu

3.	Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania (pozycja – kwota)

                                                                                           Podpis, pieczęć firmy.

Miejscowość .................................                                    
Data              .................................

Uwaga: Warunkiem zlecenia podmiotowi niepublicznemu realizacji określonego zadania jest zawarcie pisemnej umowy przez Zarząd Województwa Zachodniopomorskiego z podmiotem – wnioskodawcą.